서식2		수혜기업 지원 신청서

지능형 헬스케어제품 기반 실증·사업화 지원사업 통합공고 수혜기업 지원 신청서
지원 제품(서비스)명
신청 프로그램		□	수출상담회 지원		□		인증획득 및 품목허가 지원			□	특허(출원, 등록) 지원
		□	병원연계 임상지원		□		장비 활용 기술 지원			□	의료기기 하드웨어 시험지원
		□	공동연구개발과제발굴		□		기업지원
신청 기업	업 체 명					대 표 자
	주 소
	전화번호	- -				주생산품
신청 금액 (공급가액 기준)	지원금			기업부담금					합 계
	천원			천원					천원
사업 책임자	부서/직위					성 명
	전화번호	- -				Mobile		- -
	E-mail
실무 담당자	부서/직위					성 명
	전화번호	- -				Mobile		- -
	E-mail
지능형 헬스케어제품 기반 실증·사업화 지원사업의 기업지원 사업을 성실히 수행하고자 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청기업 : (직인) 대 표 자 : (인) (재)부산테크노파크원장/한국건설환경시험연구원장/국가수리과학연구소장/ (사)한국스마트헬스케어협회장 귀하

□ 지원사업 수혜기업 수요 상세기술서

※ 지원을 받고자 하는 제품(서비스)기준으로 지원 필요성 및 추진계획, 기대효과 등을 구체적으로 작성(2~3페이지 내외 작성)

구분

내 용

제품‧서비스

제품명

인허가 보유현황(규격, 등급, 품목명, 품목군 등)

제품 개요 및 이미지

제품(서비스)의 용도, 기능, 적용대상 등 본 신청 건에 대한 이해를 돕기 위한 내용을 자유롭게 기술

신청목적

및

지원 필요성

1. 지원개요 및 목표

지원받고자 하는 제품(서비스)에 대한 필요성 및 배경(선정되어야 하는 이유 등)

- 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표

2. 지원의 필요성

- 지원받고자 하는 제품의 사양, 현재 진행 상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시의성 등을 기술

지원받고자 하는

내용 및 범위

1. 지원받고자 하는 내용

지원 목표에 대한 세부적인 내용 및 방법 제시

지원받고자 하는 내용 및 범위 및 세부 추진계획 등 세부사항 기술

추진계획

추진내용		월 별 추 진 일 정
구분	수행내용	9	10	11	12

소요예산(안)

구분	내역	수량	단가	금액(천원)
합 계

활용계획

- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후 계획 및 방안

(예. 마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)

기대효과

정성적

해외 공동제작 파트너 확보, MOU 체결, 계약 수주 등

정량적

구 분	지원 前	지원 後	증감
지원제품 관련 매출	천원	천원	천원
지원제품 관련 수출	$	$	$
지원제품 관련 고용	명	명	명
지원제품 관련 지식재산권 확보(건)
기타 ( )

서식3		신청 자격 적정성 확인서

신청 자격 적정성 확인서

지원사업명	지능형 헬스케어제품 기반 실증·사업화 지원사업
검토 내용		해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 기업의 신청내용이 사업의 기본목적, 공고내용에 적합한가?
□ 타 지원사업 기 지원 여부 ▸ 동일한 내용으로 타 지원사업의 지원을 받았거나 유사·중복되는가?
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 사업에 참여 하는자(기업 대표자 등) 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?
□ 참여 제한 여부 ▸ 사업에 참여 하는자(기업 대표자 등) 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여 제한 중인가?
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?
▸ 국세 및 지방세 체납 중인가?
▸ 국세, 지방세, 기술료 등의 체납처분을 받은 경우, 법인 및 금융기관 등의 채무 불이행으로 제재 중이거나 제재 종료 이후 1년이 경과하지 아니한 경우인가?
▸ 접수 마감일 기준 채무 불이행 및 부실 위험자(기업), 기업의 부도, 금융기관 등의 채무불이행자, 법정관리/화의기업인가?
▸ 법정관리·화의절차가 진행 중인 경우인가?(개인 회생·파산절차 진행 중인 자, 면책권자 포함)
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2023년 월 일 기업명 : 대표자 : (인)

서식4		개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

【개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서】

당사는 (재)부산테크노파크가 지역기업 지원 경과, 지원사례 통계, 지원 내역, 우수사례 등을 수록한 정기간행물(기업지원 연감) 제작·배포를 통한 지역기업 육성 정책 발굴·확대를 위해, 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

[개인(기업)정보 수집.이용 및 제3자 제공 동의를 거부하실 수 있으나, 이 경우 (재)부산테크노파크가 진행하는 기업지원 사업 및 수행과제 등 참여에 제한을 받을 수 있습니다.]

■ 개인(기업)정보 수집 및 이용에 대한 동의

1. 수집·이용의 목적

- 기업지원사업 운영 및 성과 관리, 지역기업 지원 경과, 지원사례 통계, 지원 내역, 우수사례 등을 포함한 기업지원 연감 제작

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

- 기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지 당사는 (재)부산테크노파크가 위와 같이 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

대표자 확인	동의함	동의하지 않음

■ 개인(기업)정보 제3자 제공에 대한 동의

1. 개인(기업)정보를 제공받는 제3자

- 정부 기관 및 지방자치단체, 정부·지자체 출자출연기관, 지능형 헬스케어제품 기반 실증·사업화 지원사업 수행기관, 기타 기업지원을 위하여 수행기관과 MOU를 체결한 기관, 기업연감 제작 관련 용역업체

2. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적

- 기업지원사업 운영 및 성과 관리

- 지역산업 및 기업육성 성과분석·신규정책 수립

- 기업 연감 제작

3. 제공하는 개인(기업)정보의 항목

- 기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조

4. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지 당사는 (재)부산테크노파크가 위와 같이 개인(기업)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

대표자 확인	동의함	동의하지 않음

2023년  월  일

기 업 명 :
사업자등록번호 :
대표자명 :	(서명 또는 인)

서식5		임상시험 계획서(해당시 작성)

병원연계 임상지원 품목 정보
품 목 명
연구 목적	허가용		학술용
식약처 품목허가 여부	유		무
IEC60601-1 (전기기계적 안전에 관한 공통 기준 규격)	유		무
임상시험 계획서	유		무
임상시험계획서 공개 동의 여부	유		무
연구설계	단일기관 연구		다기관 연구
	단일군 연구		비교 연구
	무작위 선정	단일 맹검		이중 맹검
연구 대상자 수	(예상)
연구대상자 적응증(질환)
용법 및 용량
유효성 평가

임상시험 계획(요약서)
제 목	○○○ 환자를 대상으로 □□□ 제품의 무엇을(1차 목적) 평가하기 위한 단일기관/다기관, 공개/ 단일맹검 /이중맹검, 비교/탐색/확증 임상시험
목 적	1차 목적 임상시험을 통하여 일차적으로 확인/검증하고 싶은 내용 2차 목적 그 외 임상시험을 통하여 확인/검증하고 싶은 내용
시험 설계	단일기관/다기관, 공개/맹검, 비교임상 등 연구디자인
시험 기간
대상 질환
임상시험용 의료기기	비교 임상시험의 경우, 시험의료기기와 대조 의료기기 함께 기입
피험자 수	목표 피험자 수
선정기준
제외기준
시험방법	간단 도식 작성 포함 어떠한 방법 및 절차로 하는지에 대한 상세 기술
평가/분석방법	유효성 평가변수, 안정성 평가변수, 통계 분석 방법 기술
참고문헌	문헌 자료 등

서식5		공동연구개발과제발굴 사업제안서

공고번호	2022-000	협약기간	협약 체결일로부터 ~ 2023. 11. 31.
「2023년 지능형 헬스케어제품 기반 실증·사업화 지원사업」 공동연구개발과제발굴 사업제안서
지원대상산업	□	지능형헬스케어	□	융복합 의료기기	□	의료정보 플랫폼	☐	자유과제
지원과제명
제 품 명
총사업비
신청기업	업 체 명		사업자등록번호
법인등록번호		설립일자
대표자명		대표 휴대전화
소 재 지
기업부설연구소		팩스번호
주요생산품		홈페이지
주요현황 (천원, 명)	연도	2019년	2020년	2021년
매출액(내수+수출)
수출	수출액
주요품목
주요수출국
연구개발비
고용 현황	연구인력
생산인력
기타인력
최근 3년 내 기업지원이력	산업분야	지원프로그램	지원기관명	제품명	지원기간	지원금액 (천원)
기업 참여 인력	구분	성 명	부서/직위	회사직통	E-mail
휴대전화
총괄책임자
실무담당자
위와 같이 『지능형 헬스케어기반 제품 실증·사업화 지원사업』기업지원 신청서를 제출합니다. 아울러, 동 사업계획서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2023년 월 일 신청인(대표) : (인) (재)한국건설생활환경시험연구원장 귀하

기업관리카드

기업관리카드

연 도

2023년

기업코드

(KSIC)

□ 기업현황

① 일반현황

기 업 명			대표자명
사업자번호			기업형태
법인번호			유 형
설립일자			자 본 금
주요제품	연구용역
주 소	본 사
	공 장

② 재무 및 고용현황

구 분	매출액 (단위 : 백만원)	수출액 (단위 : 백만원)	신규고용 (단위 : 명)	퇴사자 (단위 : 명)
2022년(현재)
2021년
2020년
2019년
2018년

③ 종사자 현황

구 분	합 계(명)	관리(사무/일반)	연구개발(R&D전담)	생산(현장관리 포함)	기타
2022년

④ 기업역량

기업인증 보유 (해당사항 모두체크)	① 이노비즈 ② 메인비즈 ③ GMP 등 의료기기관련 인증( ) ④ 벤처기업 ⑤ ISO 등 기타 인증( )
제품인증 보유	국내
	해외

□ 기술역량 및 지식재산권 보유현황

① 기술연구소 현황

구 분	① 기업부설연구소(설립연도: 년도) ② 자체연구소 ③ 연구개발전담부서 ④ 없음
연구소 주소		인력구성	박사	석사	학사이하
			명	명	명

② 기술역량(R&D수행 실적 포함)

구 분	R&D 수행 역량						논문발표 (단위 : 건 수)		기술이전 (단위 : 건 수)
	국가/지자체 과제		자체 개발		R&D 투자액(백만원)		SCI	비SCI	매입	매출
	건	과제비(백만원)	건	과제비(백만원)	총투자액	매출대비(%)
2022년
2021년
2020년
2019년
2018년

③ 지식재산권 보유현황

구 분	특허		실용신안		디자인		상표		S/W
	등록	출원	등록	출원	등록	출원	등록	출원	등록	출원
국 내
해 외

□ 생산역량

① 주력제품 생산방식

공장유무	① 있음 ② 없음	제조형태	① 국내제조 ② 국내제조+수입 ③ 수입
생산방식	① 자체생산 ② OEM ③ ODM ④ 자체생산+OEM ⑤ 기타( )

② 주력제품 생산력(중복 체크 가능)

제품명	내수용	수출용	제품 인증여부	생산력
				월생산량(개)	월생산액(원)
	( )	( )	( )
	( )	( )	( )

□ 사업화역량

① 사업화 능력

마케팅 부서(직원) 유무	① 해외전담부서 ② 국내전담부서 ③ 마케팅 및 일반사무 겸직 ④ 없음
마케팅(거래처) 대상	① B2B ② B2C ③ B2G ④ 기타	판매방식	① 직접판매 ② 총판( 개) ③ 대리점( 개)

② 수출현황

주요수출국	총국가수		주요수출 국가
수출지역 (해당사항 모두체크)	미주	유럽	일본	중국	인도	중동	동남아	러시아	기타

③ 수출 거래선 확보 경로

① 전시회참가  ② 수출상담회참가  ③ 자체발굴(전자카달로그 등 홍보물 배포)  ④ 전문기관 바이어 발굴 의뢰

⑤ 전시회 및 마케팅 등 지원사업을 통해   ⑥ 기 타(                                     )

[제품화단계 3] 사업계획서(특화산업(아동청소년) 전략기술기획 지원)

2022년도 특화산업(아동청소년) 전략기술기획 연구회 운영 계획서
■ 신청기업 현황 1) 총괄책임자 인적사항
성 명			생년월일				성별
학 력 (최종학력 기재)	기 간	학 교 명		전 공		학 위		상 태
경 력 (최종경력 부터 기재)	기 간	근 무 처
		근무처 명		주요 생산품		직위		담당업무
주요업적	관 련 내 용			수 행 년 도		지 원 기 관

2) 정부사업 수행 실적(최근 2년이내)

사업명(과제명)	기간	지원기관	역할 (주관/참여)	사업비	사업내용 및 사업화 현황 (성공/실패/수행 중)

3) 주요 인력 현황

성명	생년월일	직위	최종학력			주요경력 (사업담당 분야 등)
			학교명	전공	학위

4) 본 사업 참여 과제에 대한 성과 현황

당시 지원사업명	선정년도	과제 종료 후 성과 현황

작성 요령
※ 작성 및 제출시 유의사항 1. 반드시 사업계획서의 서식을 준용하여 작성 후 제출하여야 합니다. 2. A4 용지를 사용하여 작성하고, “1. 배경 및 필요성” 페이지부터 쪽번호를 기입합니다. 3. 휴먼명조 11p, 줄간격 160%으로 작성합니다. 4. 신청서 및 계획서 도장 날인은 법인인감으로 날인합니다. 5. 필요시 별첨으로 자료 첨부 가능합니다. 6. 작성 시 파란색 글, 작성요령, 제출서류목록, 필독사항은 삭제 바랍니다. 7. 제출시 한글파일 / PDF / 형식으로 각각 1부씩 업로드해야 합니다. 8. 서류 제출시 하나의 파일로 순서대로 전체 스캔하여 제출하여 주시기 바랍니다.

❍ 제출서류

연번	제 출 서 류	제출부수
1	신청서 및 기획운영 제안서【별지 1】	1부
2	4대보험 사업장 가입자 명부	1부
3	사업자등록증	1부
4	법인등기부등본 ※개인사업자는 제출 제외	1부
5	법인인감증명서 ※개인사업자는 개인인감증명서 제출	1부
6	최근 3년 결산 재무제표(국세청 / 2019~21년도 자료) ※ 개인사업자 경우(부가가치세 과세표준증명원 2019~21년도 자료)	1부(3개년도)
7	국세 납세증명서 ※ 국세청 홈택스(www.hometax.go.kr) 에서 발급가능	1부
8	지방세 납세증명서 ※ 민원24(minwon.go.kr) 에서 발급가능	1부
9	신용정보 동의서【첨부 1】	1부
10	참여⦁중복지원금 및 청렴서약서 확약서【첨부 2】	1부
11	기업관리카드【서식 2】	1부

□ 필독 사항

1. 사업계획서의 내용들은 평가항목에 적용되니, 자세히 작성하시기 바랍니다.

2. 제출서류는 반환하지 않으며, 서류의 기재된 내용이 사실과 다르거나 허위로 판명되었을 경우 선정 취소 및 협약 해약됨을 알려드립니다.

3. 사업 신청관계자(기업, 대표자, 총괄책임자, 참여인력 등)는 채무불이행 등 신용조회 및 사업관리를 위한 개인정보 활용에 동의한 것으로 간주합니다.

「2023 지능형 헬스케어기반 제품 실증·사업화 지원사업」

공동연구개발과제발굴 지원 제안서

1. 기본정보

유형		□ 차년도 연구과제 공모 □ 연구사업 신규기획	공모(기획)예정 부처 (필수)
제안과제명
기술분야		□ 지능형 헬스케어 □ 융복합 의료기기 □ 의료정보 플랫폼 □ 기타( 예시: 웰니스 의료기기, 건강관리 서비스, 통신서비스 등 )
지원분야		□ 기술개발사업		□ 실증사업
		□ 기반구축사업		□ 기타( 연구개발기획 )
기획과제 총사업비		☐ 중⦁대형과제 (사업비 100억원 이상, 사업기간 3년이상)		□ 소⦁중형과제(100억원 미만) (사업비 100억원 미만, 사업기간 3년미만)
		총 억원 (국비 억원, 지방비 억원, 민자 억원)
사업기간		총 년 ( 년 ~ 년 )
키워드	한글
	영문

2. 기업정보

기업명		사업자등록번호
대표번호		대표자명
주소
실무책임 (담당자)	(소속부서) (직위) (성명)
	(핸드폰) (전화) (이메일)

3. 기획요약

기술개발의 필요성 및 시급성
기술개발 동향
기술개발 목표
기술개발 내용 및 범위 (기존R&D와의 차별성 포함)
최종 성과물의 활용방안 및 기대효과

별첨		제안과제 양식(예시자료 ; 자유롭게 재구성 가능)

□ 비전

□ 목표(요약 그림 포함 작성)

□ 추진개요

□ 사업 세부 내용

□ 추진체계 - 기획연구회 구성방안

□ 기획연구회 명단 총괄은 주관기관 책임자 필수

구분	소 속	직 위	성 명	연락처	비 고
기획 위원					총괄
					간사
자문 위원

□ 추진일정[작성 참고]

일련번호	구 분		기획위원회 운영일정 (월)
			11월				12월				1월
1	과제기획 위원회 구성
2	과제기획 연구회 운영 및 기획
		1) 위원회 kick-off meeting
		2) 자료 수집 및 기획보고서 작성내용 1차 검토
		3) 기획 및 자문회의 등
		4) 기획보고서 작성내용 2차 검토
		5) 기획보고서 완성
3	기획보고서 제출

□ 소요예산 필요에 따라 비목 수정

(단위 : 천원)

비 목		산출내역		금액(천원)	비 고
○	인건비
○	위원수당
○	전문가활용비
○	국내출장비
○	회의비 (식대, 다과비)
○	세미나 및 워크샵 개최비
○	원고료
○	회계 감사비
○	연구수당
○	간접비